施設選びのチェックリスト

有料老人ホーム選びに役立つチェックポイントです。
ホーム選びにご活用ください。

資金計画

有料老人ホームは、自らの判断と責任で選ぶものです。
ホームの仕組を理解したら、トラブルや後悔のない選択をするために、
ここでは、あなたの有料老人ホーム選びに役立つチェックポイントを、
リストアップしてみました。

入居時費用についての計画

預貯金・資産
自宅等の売却（税引後）	万円
預貯金	万円
有価証券の売却	万円
退職金	万円
生命保険等	万円
その他	万円
入居時に割り当て可能な金額	万円

入居後の生活費　収入

月々の収入
公的年金	円
個人年金	円
家賃収入	円
給与収入	円
月々の収入予想額　合計	円
家族の援助	円
預貯金取崩し	円
利子・配当金	円
その他	円
その他の収入予想額　合計	円

入居後の生活費　支出

月額必要費用
家賃	万円
管理費	万円
食費	万円
介護関連費	万円
光熱水費	万円
通信費	万円
交際費・娯楽費	万円
その他	万円
月額必要費用　合計	万円

※医療を受ける場合は、別途自己負担が発生します。

情報収集

パンフレットやリーフレットをとりよせましょう

・入居時に必要な費用や月々の管理費・食費等を確認しましょう
・ホームの規模や居室の間取りもみましょう
・経営者の理念、介護体制や医療機関との協力関係も大切です

現地見学をしましょう

・最寄駅からの交通の便を調べましょう
・ホーム周辺の生活利便環境や雰囲気はどうでしょう
・ホーム内の雰囲気を見てみましょう
・建物の設備を確認しましょう
・スタッフの対応はどうでしょう
・入居者の方々の感じはどうでしょう

重要事項説明書を受け取り、サービスを良く検討しましょう

・不明な点があれば必ず確認しましょう
・介護保険はどのように利用出来るのかも確認しましょう

体験入居をしてみましょう

・事前に予約をし、費用を確認してからでかけましょう
・質問事項はあらかじめ書き留めて持参しましょう
・複数のホームで体験しましょう

施設選びのチェックリスト

基本事項

基本事項
見学日	年　　月　　日
施設名
施設種別
住所
電話番号
運営事業会社名
入居要件
退去要件
その他　メモ

立地・環境

立地・環境
最寄駅	線名：　　　　　　　　駅名：
駅から施設までの距離	徒歩：　　分　（　　　　駅から　　　Km） バス：　　分　（バス停から　　　　　　分） 車・タクシー：　　　分
バスの場合	バス停名：　　　　　　本数：　　時間に　　本
タクシーの場合	最寄り駅のタクシーの数：　　多い　・　少ない
送迎バス　　有・無	行先： 頻度：　　　本/　　時　・　日　・　週　・　月
周辺環境の様子　メモ

費用

入居金・月額費用
入居時一時金	前払い金（家賃・サービス費用等）	費用： 償却期間（想定居住期間）・償却開始日 内容 期間：　　月・年（初期償却　　　％） 開始日：　　年　　月　　日
	敷金等	費用：
月額費用	家賃	費用： 内容
	管理費	費用： 内容
	食費	費用： 朝食　　　　円 昼食　　　　円 夕食　　　　円 ×　　日
	介護費	費用： 内容
	水光熱費	費用： 内容
	その他	費用： 内容
	上乗せ介護費	有・無　費用
	個別有料サービス	費用： 内容
	メモ

施設全体・入居者・スタッフ

入居者・スタッフ
施設全体	一般居室　　　室 （内親族用個室　　　　室）
	介護居室　　　室 （内個室　　　室・相部屋　　　室）
入居者	現在：　　　名 入居率：　　　％ 自　立：　　名 要支援：　　名 要介護：　　名
スタッフの印象
入居者の印象

居室

居室
個室面積・間取り	面積：　　　㎡～　　　㎡ 間取：
部屋タイプ	☐個室 ☐夫婦部屋 ☐２人部屋 ☐相部屋（　　）人
居室設備	☐キッチン バス ☐トイレ ☐洗面台 ☐収納☐
備品	☐電話回線 ☐インターネット回線 ☐介護ベッド ☐洗濯機置場 ☐その他（　　　　　　　） ☐緊急コール ☐インターホン☐
日当・通風	☐良い ☐普通 ☐悪い 窓の方角：　　　　向き ベランダ　有　無
清潔さ・匂い	良い☐　普通☐　悪い☐
その他の印象

共用施設　設備・スペース

共用施設　設備・スペース
食堂 有 ・ 無	利用時間 朝　　　時　　　分～ 昼　　　時　　　分～ 夜　　　時　　　分～
一般浴室	機械浴　有 ・ 無 リフト浴　有 ・ 無 入浴回数： 週　　　回 清潔さ・匂い： 気になる　・　気にならない
大浴場	有 ・ 無
娯楽室など	☐ラウンジ ☐娯楽室 ☐AVルーム ☐図書室 ☐集会室 ☐その他（　　　　　　　　　　）
その他	手すり： 有 ・ 無 車椅子利用： 可 ・ 不可 新聞・雑誌： 有 ・ 無 お茶等： 有 ・ 無 冷暖房： 効きすぎ　良い　効いてない
廊下・フロント

健康管理・介護サービス

健康管理・介護サービス
健康診断	年　　 　　回　　　　 　　　　費用：
健康相談	回/ 　週　・　月　　費用：
協力 医療機関	病院名：　　　　　　　　　規模：　　　　床 診療科目： 協力内容：
通院時の 送迎・付添	協力機関：可・不可 （週　　　回、費用　　　　　　円） その他医療機関：可・不可 （週　　回、費用　　　　　　円）
介護度の変化による居室の移動	有・無 有り （費用等の調整　　有り　・　無し　） 無し
介護サービスを 提供する職員体制	介護職員：　　　　　人、看護師：　　　　　人 夜間：　　　　　人
終末介護・看取り の対応	可　　内容： 不可

食事サービス

食事サービス
食事メニュー	固定・選択制 味：良・普・悪 量：少・普・多
食事予約方法	要（　　　日までに連絡） 不要
食事取消方法	要（　　　日までに連絡） 不要
来客用食事サービス	有・無 費用　　　　　　円　　　　日前までに予約
病気や治療食への対応	可・不可　（追加料金　　　　　　円） 内容：

生活支援サービス

生活支援サービス
フロントサービスの内容	内容
居室の清掃	回数：週　　　回 費用：
洗濯	回数：週　　　回 費用：
各種行事	種類： 参加方法： 参加費用：
入院した場合の対応 協力医療機関	内容：  費用：
入院した場合の対応 その他の医療機関	内容：  費用：
入院中のサービス	内容：  費用：
葬儀・埋葬の 対応	ホーム内葬儀　可・不可　　費用  葬儀業者の手配　可・不可　手数料等
その他のサービス	内容：　　　　　　提供方法：  回数：１日　　回まで　　費用：

契約内容

契約内容
前払金の保全措置	有・無　内容：
短期解約特例	入居後３ヶ月以内の契約終了　有・無
前払金の全額返還	利用料の算出方法：
事業所からの 契約解除	内容：
原状回復費用	有・無　内容：
家族等との連絡体制	緊急連絡方法：  会報など：　　　　　回／週　・　月　・　年

【契約を結ぶ】

気に入ったホームが見つかり、そこに入居する決心がついたらいよいよ契約です。
しかし、ここが一番肝心なところ。契約書に署名・捺印する前に、もういちどチェックしましょう。

入居契約書・その他の契約関係の書類を受け取り確認しましょう

□入居契約書を事前に受け取り充分確認しましたか
□管理規程を事前に受け取り充分確認しましたか
□重要事項説明書に基づいた説明を受けましたか
□前払金の費用・内容等について説明を受けましたか
□前払金の保全措置（入居者生活保証制度等）について説明を受けましたか
□短期解約特例（入居3月以内の契約終了）について説明を受けましたか
□返還金の計算式等について理解できましたか

身元引受人について確認しましょう

□身元引受人は誰にお願いしますか
□身元引受人に該当者がいない場合、他に対応方法はないか確認しましたか
□身元引受人にはどのような権利と義務がともなうか確認しましたか
□そのことを身元引受人となる方もよく理解していますか

生活サービスについて確かめましょう

□月々の費用に含まれるサービスの中身を具体的に確認しましたか
□その他含まれないサービスについてその料金を確認しましたか

★ ホーム入居後の費用について下記のような料金はどうなっていますか

□健康診断の費用
□洗濯代
□居室の清掃料金
□居室への配下膳サービス
□役所への手続き代行
□光熱水費
□風邪などで一時的な介助の場合の費用
□入院時の付き添い等のサービス費用
□寝たきりになった時の介護の費用
□ホームでの特別食・治療食等の費用
□介護でかかる消耗品（オムツ等）の費用

介護サービスについて充分説明してもらいましょう

★介護サービスの内容と費用負担は確認しましたか

□介護基準について説明を受けましたか
□どのような介護サービスが利用可能なのか説明を受けましか
□日常生活の援助やお手伝いはしてもらえますか
□杖や車椅子等の貸し出しはありますか
□認知症になったときはどのような対応をしてくれますか
□入院した時には、どう対応してくれますか
□投薬の管理や服薬の手伝いなどはしてくれますか
□2人入居で、その一方が要介護状態になった時はどうなるのですか

★介護サービスはどこで提供されるのですか

□居室で介護してもらえる場合と一時介護室または
介護居室で介護を受ける場合について説明を受けましたか
□ホーム以外の場所に移る場合、居室の権利・家賃の前払金の精算はどうなりますか
□上記の場合、管理費等の支払はどうなるのですか

日常の健康管理や医療機関との協力関係を確認しましょう

□日常の健康管理や定期的な健康診断の内容は何ですか
□健康相談は誰がどのように行うのですか
□嘱託医の役割について説明してもらいましょう
□嘱託医の勤務日時について確認しましょう
□協力関係にある医療機関の診療科目やベッド数を聞いてみましょう
□協力関係にある医療機関との協力内容は具体的にどのよな内容か確認しましょう

わかりにくい点はありませんか

□契約解除要件について理解しましたか
□退去の際の原状回復についての説明を受けましたか
□居室を変更する場合の考え方について確認しておきましょう
□疑問や納得のいかない点を、充分問い合わせしましたか